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Formulário de Ass. Médica
Dados para elaboração de proposta acimda de 50 vidas
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

RAZÃO SOCIAL: NOME DE FANTASIA: RAMO DE ATIVIDADE : CNPJ : RUA E NÚMERO: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: CEP: TEL (com DDD): FAX (com DDD): CONTATO DA EMPRESA : CARGO OCUPADO : E-MAIL: DIRETORIA: Faixa Etária Titulares Dependentes Agregados TOTAL Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino 00 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos > 58 anos TOTAL Dependentes: Esposa (o) ou companheira (o) e filhos solteiros até 24 anos incompletos. Residência dos Titulares: Cidades: Salvador Interior Nacional Adesão será Compulsória Adesão será Facultativa Existe Serviço Médico nas instalações da Empresa? Sim Não Qual a participação da empresa no custeio do benefício? TITULARES: % DEPENDENTES: % Gostaria de obter informações sobre PCMSO? Sim Não Acidente de trabalho Sim Não Fator Moderador Sim Não 10% 20% 30% Os beneficiários titulares participantes possuem: Vinculo Empregatício CLT Outro? Qual?   Quantos? A inclusão de titulares compulsória, tanto na massa inicial como em futuras inclusões Sim Não Todos os dependentes legais serão incluídos? Sim Não Afastados na massa? Sim Não Quantos Informar o CID Discriminar idade individual dos usuários que possuem idade igual ou superior a 59 Tem assistência médica?Sim Não Regional Nacional Nome do produto Valor O plano é regulamentado? Sim Não Nº usuários SUA MENSAGEM:

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