As Carências em Planos de Saúde são extremamente importantes para qualquer um que tenha interesse em adquirir o produto.

Neste artigo, vamos abordar dois temas muito importantes para os Planos de Saúde: Carências e Cobertura Parcial Temporária. Seguiremos a sequência abaixo:

  • O que é carência?
  • Por que as carências existem?
  • Quais são as principais carências?
    • Aproveitamento de carências
  • Cobertura Parcial Temporária

O que é Carência em Planos de Saúde?

Carência é o período entre a compra de um Plano de Saúde e a liberação de parte dos serviços cobertos.

Vamos usar um exemplo para melhor entendimento: se hoje você comprar um Plano de Saúde, não poderá fazer uma ressonância magnética amanhã, pois o período de carência para exames de alta complexidade é de 180 dias, no máximo, estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde, mas que varia de acordo com cada Operadora.

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Por que existem as Carências em Planos de Saúde?

As carências foram criadas para evitar que os planos de saúde somente fossem adquiridos a partir da necessidade do consumo e não como prevenção ou dentro de um planejamento adequado por pessoas físicas ou jurídicas.

Por exemplo: parto a termo. A carência para partos é de 10 meses (300 dias), sendo que o período de gestação é, em média, de 9 meses, completando quase 10. Com o objetivo de que as pessoas não comprem o Plano de Saúde só quando precisarem.

As carências em planos de saúde são, portanto, uma medida para controlar os custos dos serviços realizados.

Sem as carências, as pessoas entrariam no Plano e sairiam o tempo todo, gerando um custo muito elevado para as Operadoras .

Assim, os valores dos Planos de Saúde seriam muito mais caros, o que tornaria o serviço inviável para mais gente ainda!

Ajudando a controlar os preços dos planos de saúde, os reajustes do setor seriam também mais elevados.

A Coparticipação também é algo que gera equilíbrio na área.

Quais são as principais Carências em Planos de Saúde?

As carências em planos de saúde definidas por Lei são:

  • 24 Horas em caso de Urgência e Emergência;
  • 300 Dias para partos a termo e
  • 180 Dias para outras ocasiões.

Porém em média, as carências praticadas no mercado são as seguintes:

  • 24 horas para urgências e emergências*, ver especificações
  • 30 dias para consultas e exames simples
  • 90 dias para exames de médias complexidade
  • 180 dias para exames de alta complexidade, como ressonância magnética e cirurgias eletivas
  • 300 para parto.

Visando tornar o segmento mais equilibrado, protegendo beneficiários e operadoras, a ANS estabeleceu os períodos máximos de carência em cada procedimento. Assim, nenhuma operadora pode ter uma carência maior que a estabelecida.

Ressaltamos, contudo, que a depender da proposta comercial, uma operadora pode usar carências menores para ter um diferencial competitivo.

Enretanto as Carências são definidas por lei, existe pouca variação entre os períodos aplicados nas operadoras.

Ou seja: geralmente, a mesma carência será aplicada na Unimed e na Amil, por exemplo.

Aproveitamento de carências

Em empresas com mais de trinta funcionários, os beneficiários não precisam cumprir as carências para ter acesso ao atendimento. Quem tem Plano Individual ou Coletivo também tem direito a aproveitar os prazos de carência já cumpridos.

As Carências podem ser aproveitadas via Portabilidade, mas claro, seguindo o padrão que pode ser visto através do artigo:

Portabilidade de Planos de Saúde: como mudar de plano sem carência

Inclusão de recém nascidos no Plano de Saúde

Para recém nascidos, é possível a inclusão sem carências no plano de saúde como dependente da mãe ou do pai em até 30 dias após o parto.

Após esse período, ainda será possível a inclusão do bebê no plano dos pais, entretanto, com as carências normais.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

A CPT, caracteriza-se como um período no qual o beneficiário com alguma situação de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) fica 24 meses sem poder utilizar aquele serviço, notadamente na parte de cirurgia.

A partir do preenchimento da Declaração de Saúde (DS), o beneficiário que assinalar com “sim” para algumas patologias cumprirá os ditos 24 meses de CPT.

Exemplificando: uma pessoa que tem diabetes não pode entrar no Plano de Saúde no mês de agosto e em setembro cuidar da diabetes pelo Plano. Este beneficiário terá de esperar o período de vinte e quatro meses para que o Plano de Saúde possa cobrir Doenças ou Lesões Preexistentes.

Como acontece a CPT?

Ao adquirir um Plano de Saúde, o beneficiário deve preencher um questionário de “Declaração de Saúde (DS)”. Na DS, o beneficiário especifica como está a sua saúde, se é fumante, se tem câncer, se tem qualquer tipo de problema de saúde e outras informações.

Se na Declaração de Saúde nenhum sim for citado, a doença que doravante surgir para o beneficiário será tratada de imediato, salvo se o consumidor estiver em carência.

Por fim, lembramos que o Seguro é um ato de boa fé, assim toda declaração deve expressar a verdade. Assim, não deve haver nenhum tipo de mentira na declaração.

Existem laudos médicos e perícia, onde será descoberto se o paciente já era doente antes de ter o Plano de Saúde e a partir disso, o beneficiário não terá cobertura.

Inclusive, o ato de mentir e tentar burlar o sistema de Cobertura Parcial Temporária pode acarretar na perda do Plano e encerramento do contrato feito pela Operadora.

Confira no vídeo abaixo a fala do especialista em Planos de Saúde, Gelásio Souza, sobre Carências:

Esperamos que esse artigo te ajudado a entender mais sobre carências. Em caso de dúvidas, não deixe de entrar em contato conosco, através do preenchimento do nosso formulário de contato.