No Brasil, cerca de 30% dos gastos de assistência médica são desperdiçados devido à ineficiência do sistema, dentre eles, aos modelos de remuneração.
Neste artigo, abordaremos os principais modelos de Remuneração ao Prestador de saúde existentes atualmente, com o objetivo de sugerir mudanças para que todos os envolvidos nesse sistema sejam beneficiados.
Prestadores de Serviços de Saúde
Primeiramente, convém esclarecer que os prestadores de serviço de saúde dividem-se em dois tipos.
Podemos destacar: os hospitalares, dentre os quais se encaixam o Hospital Day, a internação, o Pronto Atendimento, e os ambulatoriais, compreendido pelos laboratórios, clínicas, tratamento oncológico, renal/hemodiálise.
Cabe ressaltar que não são grupos separados, na prática eles se complementam.
Usuários de Planos de Saúde
Com relação aos usuários, pouco mais de 20% da população brasileira está na saúde suplementar, ou seja 47 milhões de pessoas. Os chamados beneficiários estão divididos da seguinte forma: clientes de plano individual (9 milhões de pessoas), clientes empresariais (32 milhões de pessoas) e clientes de coletivo por adesão (6 milhões de pessoas).
Modelos de Remuneração
Os modelos de remuneração, por sua vez, afetam os preços dos planos de saúde, na medida em que dizem respeito à forma como os prestadores dos serviços são remunerados. Assim, isso influencia no consumo e, consequentemente, nos custos.
Veremos a seguir quais são os principais modelos:
Fee for Service
Neste modelo, também chamado de conta aberta, paga-se pelo consumo, o que, no final das contas, acaba estimulando o consumo. Este é um modelo implantado na maioria das relações, em que há um contrato entre o prestador e a operadora do plano de saúde, que não gera receita nem despesa até haver o atendimento ao usuário. Em todos os modelos de remuneração, ocorrerá a elegibilidade (quando há a verificação se o usuário está ativo) e, na sequência, a autorização para consultas e exames. Depois que for feito o procedimento, a conta vai ser preparada para ser enviada ao convênio, que faz a auditoria, havendo a aprovação ou algumas correções, chamadas de glosa. Um dos problemas deste modelo é que a Operadora, muitas vezes, entende que está pagando muito pelos serviços prestados em face do que é pago pelo usuário, ou seja, a taxa de sinistralidade, e o prestador que está recebendo pouco.
Verticalização
Aqui, a Operadora tem a sua própria rede de atendimento. A desvantagem para o consumidor, em média, é a oferta restrita de serviço, o que gera poucas opções de escolha ao usuário. A vantagem é que gera um preço mais competitivo, pois o valor do atendimento normalmente custa mais barato para a operadora.
Capitation
Neste modelo, o valor da remuneração ao prestador é baseado na expectativa de uso dos serviços de saúde, que pode ou não ser ajustado. Há um compartilhamento de risco, pois parte da parcela fixa paga pelo usuário vai para um determinado grupo de prestadores e este grupo passa a ser responsável por administrar o risco. Este é um modelo pouco utilizado no Brasil, face à imprecisão de dados estatísticos que favoreçam boas negociações e também das dificuldades de futuras negociações de reajuste entre as partes, devido ao ambiente de desconfiança, já em consequência do modelo do Fee for Service.
Pacotes
No modelo de pacotes é feito um acordo entre o prestador e a Operadora. Bastante aplicado para cirurgias eletivas, a exemplo de cirurgias ortopédicas, comum para eventos de média para alta complexidade. Esses modelos de remuneração alivia o custo operacional (administrativo), pois não é necessário discutir possíveis glosas, o que diminui o risco de conflito. A dificuldade existente nele é a definição em conjunto dos valores e os respectivos reajustes periódicos.
DRG (Diagnosis Related Groups, em português: Grupo de Diagnósticos Relacionados)
É um Fee for Service evoluído, em que há uma análise de performance da assistência com critérios definidos por ambas as partes e indicadores que compõem parte da remuneração, mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico. Não resolve a questão da frequência pela necessidade de ações de prevenção, assim, se o número de atendimentos realizados for alto, o custo também vai ser, no entanto haverá a garantia de que estes atendimentos serão de boa qualidade.
Conclusão
Os modelos de remuneração vigentes na maioria das relações é o Free for Service, que incentiva o consumo e, consequentemente, com altos valores. Para haver uma mudança nos modelos de remuneração, e assim dos altos preços dos planos de saúde, é preciso o envolvimento de todos os stakeholders (beneficiários, prestadores, operadoras, judiciário, corretores e ANS) da saúde suplementar, para que o acesso aos planos possa ser ampliado, com o aumento da oferta. Não obstante, é preciso também haver uma conscientização por parte da população a respeito do equilíbrio do sistema, prevalecendo o princípio do mutualismo, no contrato do seguro, segundo o qual, o que um contribuinte faz, prejudica todos os contribuintes.
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